Приложение 2
к Положению о порядке
назначения и выплаты
пособия по уходу за
инвалидом I группы
либо лицом, достигшим
80-летнего возраста
(в ред. постановлений Совмина от 07.04.2007 N 448,
от 29.07.2010 N 1128, от 15.06.2017 N 457)
Форма

_________________________________________________________________
(наименование управления (отдела) по труду, занятости и
социальной защите городского, районного исполнительного комитета,
управления (отдела) социальной защиты местной администрации
района в городе)

АКТ
обследования

В связи с обращением __________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
таковое имеется),
____________________________________________________________________
место жительства (место пребывания)
за назначением пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом,
достигшим 80-летнего возраста, _____________________________________
(фамилия, собственное имя,
____________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) гражданина, за которым
____________________________________________________________________
осуществляется постоянный уход, место его жительства (место
____________________________________________________________________
пребывания)
установлено по факту осуществления постоянного ухода следующее:
____________________________________________________________________
(указываются сведения о видах ухода за инвалидом I группы либо
____________________________________________________________________
лицом, достигшим 80-летнего возраста, и характере
____________________________________________________________________
предоставляемой помощи: эпизодическая (реже 1 раза в месяц),
____________________________________________________________________
регулярная (несколько раз в месяц), постоянная (ежедневно);
____________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
____________________________________________________________________
от которого получены сведения, и документ, удостоверяющий его
личность)
Я _____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
____________________________________________________________________
гражданина, за которым осуществляется постоянный уход)
подтверждаю осуществление за мной постоянного ухода
____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
____________________________________________________________________
осуществляющего постоянный уход)
_______________________
(подпись)

Настоящий акт составлен ______ _____________________________________
(дата) (подпись работника,
инициалы, фамилия)