Штамп организации

здравоохранения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врачебно-консультационной комиссии № ________

Выдано __________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения пациента)

проживающему(ей) ____________________________________________________________

(адрес места жительства или места пребывания)

_____________________________________________________________________________

На основании освидетельствования, проведенного _____________________________

(дата)

анализа медицинских и иных документов пациента, а также _________________________

(указывается нормативный правовой

______________________________________________________________________________

акт, на основании которого выдается заключение врачебно-консультационной комиссии (далее — ВКК)

установлено, что ______________________________________________________________

(заключение)

Дано для представления ________________________________________________________

Срок действия заключения ______________________________________________________

Дата выдачи _____________ 20__ г.

Примечание. Номер и дата освидетельствования должны соответствовать номеру и дате регистрации в журнале ВКК.