Приложение 1

к Инструкции о порядке организации

работы по возмещению семьям военнослужащих,

погибших (умерших) в мирное время

при исполнении обязанностей военной службы,

а также сотрудников разведывательных служб

Вооруженных Сил Республики Беларусь, членов

их семей и граждан Республики Беларусь,

оказывавших конфиденциальное содействие

этим службам, погибших (умерших) в связи

с осуществлением внешней разведки, расходов

на погребение и установку надгробного памятника

                              Военному комиссару

                              _________________ района (города) <*>

                              _________________ области

                              от __________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              проживающего(ей) по адресу __________

                              _____________________________________

                              Паспорт: серия _______ N ____________

                              выдан _______________________________

                                       (кем выдан, дата выдачи)

                              _____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с  постановлением  Совета  Министров  Республики

Беларусь  от  17  февраля 2004 г.  N 168 «Об утверждении Положения о

порядке  возмещения  семьям  военнослужащих,  погибших  (умерших)  в

мирное  время  при  исполнении обязанностей военной службы,  а также

сотрудников  разведывательных  служб,  членов  их  семей  и  граждан

Республики  Беларусь,  оказывавших  конфиденциальное содействие этим

службам,  погибших  (умерших)  в  связи  с  осуществлением   внешней

разведки,  расходов на погребение и установку надгробного памятника»

прошу возместить мне расходы на погребение и  установку  надгробного

памятника погибшего (умершего) «__» __________ ____ г. _____________

                                                       (родственное

____________________________________________________________________

  отношение к погибшему (умершему) военнослужащему (сотруднику,

____________________________________________________________________

гражданину, оказывавшему содействие), его воинское звание, фамилия,

____________________________________________________________________

                         имя и отчество)

    Одновременно сообщаю следующее <**>:

    1. Погибший (умерший) _________________________________________

                             (воинское звание, фамилия, инициалы)

был призван ________________________________________________________

                   (дата призыва и военный комиссариат)

    2. Последнее место воинской службы ____________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

«__» _______________________ 200_ г.            ____________________

    (дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

    Принятое решение по заявлению:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Военный комиссар

___________________ района (города)

___________________ области

___________________         _______________      ___________________

(воинское звание)             (подпись)         (инициалы, фамилия)

«__» __________ 200_ г.

    ——————————-

    <*>  Заявление  о  возмещении  расходов  за погибших  (умерших)

сотрудников и  граждан,  оказывавших  содействие, подается командиру

войсковой части 14475.

    <**>  В отношении  погибших  (умерших)  сотрудников и  граждан,

оказывавших содействие, эти сведения не указываются.