Образец бланка

РЕЦЕПТ ВРАЧА <*>
для выписки лекарственных средств,
реализуемых в аптеке за полную стоимость

Министерство здравоохранения Медицинская документация Форма 1
Республики Беларусь Утверждена
Министерством здравоохранения
Республики Беларусь
Штамп
организации здравоохранения илиКод организации здравоохранения или
печать индивидуального индивидуального предпринимателя
предпринимателя

Серия _________________
РЕЦЕПТ N ___________

«__»__________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта врача)

Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________________
Возраст ___________________________________
Фамилия, имя, отчество врача ___________________________________

Rp:

Rp:

Подпись врача
Личная печать врача

Настоящий рецепт действителен в течение 30 дней, 2 месяцев, 3 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

———————————
<*> Размер рецепта врача 105 на 148 мм.

Оборотная сторона

Название Количество Цена за Номер аптеки, адрес, дата
лекарственногореализованныхупаковку,Сумма, реализации и подпись
средства, его упаковок рублей рублейфармацевтического работника
дозировка

Номер лекарственного средства индивидуального Штамп аптеки
изготовления

Принял Приготовил ПроверилРеализовал