Образец бланка

РЕЦЕПТ ВРАЧА
для выписки наркотических средств

Рецепт для выписки
Б наркотических средств
л АА N 000000000 О
а с
н (штамп организации здравоохранения) т
к _________________________________________________________ 20__ г. а
Rp: _____________________________________________________________ е
о _____________________________________________________________ т
с _____________________________________________________________ с
о _____________________________________________________________ я
б _____________________________________________________________
о _____________________________________________________________ в
г Прием ___________________________________________________________
о _________________________________________________________________ а
Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ п
у _________________________________________________________________ т
ч N медицинской карты е
е амбулаторного больного __________________________________________ к
т Врач ____________________________________________________________ е
а (разборчиво)

Место печати