Образец бланка

РЕЦЕПТ ВРАЧА
для выписки психотропных веществ и лекарственных средств, обладающих
анаболической активностью, реализуемых в аптеке за полную стоимость

Министерство здравоохранения Медицинская документация Форма 3
Республики Беларусь Утверждена
Министерством здравоохранения
Республики Беларусь
Штамп
организации здравоохранения или Код организации здравоохранения или
печать индивидуального индивидуального предпринимателя
предпринимателя

Серия ______________
РЕЦЕПТ N ________________

«__» __________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта врача)

Фамилия, имя, отчество пациента _____________________________________
Возраст _____________________________________
Место жительства (место пребывания)
пациента _____________________________________
Фамилия, имя, отчество врача _____________________________________

Rp:

Подпись врача
Личная печать врача

Настоящий рецепт действителен в течение 30 дней

Оборотная сторона

Название Номер аптеки, адрес,
лекарственного Количество Цена за дата реализации
средства или реализованныхупаковку,Сумма, и подпись
психотропного упаковок рублей рублей фармацевтического
вещества, его работника
дозировка

Номер лекарственного средства или психотропного Штамп аптеки
вещества индивидуального изготовления

Принял Приготовил ПроверилРеализовал