Форма

____________________________________

(наименование органа внутренних дел,

____________________________________

органа дипломатической службы, фамилия,

____________________________________

собственное имя, отчество (если таковое имеется),

____________________________________

адрес заявителей (заявителя)

Мы (Я), _________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) родителей

____________________________________________________________________________,

(единственного родителя)

просим (прошу) зарегистрировать утрату гражданства Республики Беларусь в соответствии с абзацем третьим части первой статьи 19 Закона Республики Беларусь от 1 августа 2002 г. № 136-З «О гражданстве Республики Беларусь» нашим (моим) несовершеннолетним ребенком _________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

_____________________________________________________________________________

дата рождения ребенка)