Форма

Штамп медико-реабилитационной

экспертной комиссии

ПРОГРАММА
реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания

к акту освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии

от _________ № _______

Дата составления программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания

__ __________ 20__ г.

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего _____________________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________________

3. Пол _______________________________________________________________________

4. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) законного представителя потерпевшего (заполняется при наличии законного представителя) ___________________

5. Адрес регистрации по месту жительства потерпевшего ___________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства потерпевшего _______________________________

____________________________________________________________________________

Контактные номера телефонов потерпевшего _____________________________________

Контактные номера телефонов законного представителя потерпевшего (при его наличии) ____________________________________________________________________________

6. Клинико-функциональный диагноз:

6.1. основное(ые) заболевание(я): ________________________________________________

6.2. сопутствующие заболевания: ________________________________________________

7. Группа инвалидности (степень утраты здоровья) _________________________________

на срок по ____________________________________________________________________

8. Причина инвалидности _______________________________________________________

9. Дополнение(я) к экспертному решению _________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах):

10.1. _________________________________________________________________________

(страховой случай, его дата, документ, послуживший основанием для установления

степени утраты профессиональной трудоспособности)

__________________________________________________________________________ %;

10.2. ________________________________________________________________________

(страховой случай, его дата, документ, послуживший основанием для установления

степени утраты профессиональной трудоспособности)

__________________________________________________________________________ %;

10.3. ________________________________________________________________________

(страховой случай, его дата, документ, послуживший основанием для установления

степени утраты профессиональной трудоспособности)

__________________________________________________________________________ %;

10.4. по совокупности от несчастного(ых) случая(ев) и (или) профессионального(ых) заболевания(й): ____________________________________________________________ %.

11. Программа реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть).

12. Требования к характеру и условиям труда потерпевшего:

12.1. противопоказанные факторы производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса, виды работ ________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.2. показанные условия труда и режим рабочего времени _________________________

____________________________________________________________________________

13. Мероприятия по реабилитации:

С содержанием программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания ознакомлен.

М.П.